在线配资门户论坛也影响了微营养素缺乏的诊断

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引用本文：中华医学会肠外肠内营养学分会, 中国营养学会临床营养分会, 中国医疗保健国际交流促进会临床营养健康学分会. 成人患者营养不良诊断与应用指南（2025版）[J]. 中华医学杂志, 2025, 105(13): 953-980. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20241212-02810.

通信作者：陈伟，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院临床营养科，北京 100730，Email：chenw@pumch.cn；江华，四川省医学科学院 四川省人民医院 电子科技大学附属医院 急诊医学与灾难医学研究所，成都 610072，Email：jianghua@uestc.edu.cn；杨桦，重庆市人民医院普外科，重庆 400037，Email：hwbyang@126.com

摘要

营养不良是影响多种疾病预后的关键性因素，尤其是老年、手术和危重症患者。随着疾病诊断相关分组（DRGs）和按病种分值付费（DIP）在中国的实施，明确营养不良的诊断及治疗，有助于改善临床决策和患者预后。本指南由多学科领域专家通过系统检索循证医学证据，采用全球营养组织倡议的营养不良诊断（GLIM）等国际通用新标准，结合中国人群数据及特征，对证据级别进行分类并提出推荐建议。指南涵盖了成人患者营养不良的定义、流行病学、营养风险筛查和多层次营养评估以及诊断的全过程，并针对不同患者群体（如肥胖、危重症患者）提出个性化诊断策略，提出营养不良诊断的规范流程，最终形成27个问题、38条推荐意见，以期提升中国营养不良诊断的实践能力。

关键词：营养不良；营养风险筛查；营养评估；营养诊断；肥胖；危重症；临床指南

营养不良是由于摄入不足或利用障碍引起的能量或营养素缺乏或失衡的状态，进而导致人体组分发生变化，生理功能下降，并导致不良的临床结局 ［ 1 ］ 。中国住院患者营养状况调查报告显示：存在营养风险的患者比例为23.3% ［ 2 ］ 。然而，目前仍缺乏全球通用的营养不良诊断方法及公认标准。2015年，欧洲临床营养与代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）提出营养不良诊断决策树共识，将营养失调分为营养不良、微营养素异常及营养过剩3种类型 ［ 3 ］ 。2019年由全球权威临床营养学会联合推出全球领导人营养不良倡议（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）标准为营养不良的临床诊断提出一致性框架 ［ 4 ］ 。然而，受地域、经济水平、年龄和不同疾病的影响，GLIM的临床实践仍需验证。此外，营养不良通常还伴随着胃肠功能紊乱、免疫功能下降及能量代谢紊乱等问题，因此在营养诊断时，需综合考虑这些因素对营养不良的影响。近3年来，疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）已成为中国基本医疗保险支付的重要参考标准。在此背景下，为了推动营养不良相关诊疗的规范化应用，亟须建立一个较全面的营养不良诊断体系。为此，中华医学会肠外肠内营养学分会联合中国营养学会临床营养分会、中国医疗保健国际交流促进会临床营养健康学分会共同组织国内多学科专家对营养不良的诊断标准深入研讨，并结合临床实践，最终编写并形成本指南。

第一部分：制订指南的方法学

一、文献检索策略

为确保指南的科学性、透明性和适用性，编写组参照相关领域的现有指南与专家共识，系统检索相关证据。

（一）检索时限

2000年1月1日至2024年8月30日。

（二）检索数据库

1. 二级数据库：Guideline Clearing House、Cochrane Library、Sum Search。

2. 一级数据库：Medline、EMBASE、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库等。

（三）文献出版类型

包括诊断（指南、荟萃分析、系统评价、对照诊断性试验、观察研究、病例报告、共识意见）及安全性（指南、荟萃分析、系统评价、队列研究、不良反应报告、共识意见）。

1. 主要检索词：（1）中文检索词：营养不良，诊断，营养风险筛查，营养评估，胃肠道功能，免疫功能，全球领导人营养不良倡议等关键词。（2）英文检索词：malnutrition，diagnosis，nutritional risk screening，nutritional assessment，gastroenteric function，immune function，GLIM。

2. 扩展检索词：（1）中文检索词（包含但不限于）：危重症，肥胖，韦尼克脑病，肌肉衰减症，肥胖性肌肉衰减症，营养性消瘦，后遗症，蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM），营养素缺乏，营养性水肿，蛋白质能量消耗，恶液质，临床路径，管理，疾病诊断相关分组等。（2）英文检索词：critical illness，obesity，wernicke′s encephalopathy，sarcopenia，sarcopenic obesity，wasting，sequela，protein-energy malnutrition，PEM，cachexia，clinical pathway，management，DRG。

二、证据级别与推荐意见分级标准

依据《中国制定/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》 ［ 5 ］ ，采用推荐意见评估、制订及评价分级（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系统的证据分级和推荐强度对证据进行评估，形成推荐意见 ［ 6 ］ ，GRADE分级系统证据质量等级见 表1 。本指南以“问题-推荐意见（证据级别，推荐强度）-证据简述”的框架进行阐述。根据临床问题检索并合并证据，按照研究问题对文献进行系统评价，最后形成推荐意见；再总结关键性临床问题的证据，再充分考虑卫生经济学效应后作出结论。当证据不足或高质量证据较少时，可给出专家意见，但亦需考虑获益与风险的程度及其经济负担。

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三、适用对象

本指南供中国各专科医师、营养（医）师及其他相关学科的专业人员使用。指南推荐意见的应用目标人群为中国成年患者。

四、临床问题的确定、推荐意见的形成过程和达成专家共识的方法

指南编写组由多学科专家团队组成，包括临床营养、外科学、内科学、重症医学、流行病学与循证医学等领域的专业人员。由指南编写组成员针对当前中国成人患者营养不良诊断领域亟待解决的临床问题进行了讨论，随后在指南方法学家的指导下，将临床问题转化为研究问题，经过工作组多轮的修改与讨论，最终确定了本指南中包含的临床问题。编写组专家对研究证据进行了充分的讨论，综合考量了利弊平衡、患者价值偏好、医疗资源的消耗、成本效益等方面，并结合临床实践经验，形成推荐意见。编写过程中，对于有分歧的推荐意见，采用“德尔菲法”，组织相关领域专家进行讨论后投票，以解决分歧并确保指南的可靠性。指南定稿后，邀请国内101位相关领域专家采用线上投票的方式，对每1条推荐意见及其强度在线上平台中勾选“强烈同意”“同意”“不同意”“强烈不同意”4个选项中的1项，获得同意及以上的票数达到或超过投票专家的75%时，则在领域专家中达成共识，予以公布，投票结果采纳。

五、利益声明

所有参与指南编写的人员声明未接受任何利益相关公司赞助，未持有任何与本指南建议涉及领域的专利。

第二部分：营养不良的筛查、评估与诊断

营养不良的诊断是针对患者代谢和营养相关问题，进而确定临床诊断的过程，流程如 图1 所示。营养风险筛查、营养评估与营养干预是营养诊疗的3大关键步骤 ［ 7 ］ 。其中，营养风险筛查是快速识别营养风险的关键手段 ［ 8 ］ ；营养评估则针对已确认存在营养风险的患者，进一步明确营养不良的表现及病因，并进行严重程度分级，最终得出营养不良的诊断。

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图1 成人营养不良诊断流程图

注：GLIM为全球领导人营养不良倡议；BMI为体质指数

一、营养风险筛查

营养风险筛查是一种操作简便、适用范围广、可重复度高的筛查方法，可作为营养不良诊断中的第1步。在最新的医保政策中，进行营养风险筛查并发现营养风险是实施营养干预的必要前提 ［ 8 ］ 。

问题1：营养风险筛查在营养不良诊断中有何应用价值？

推荐意见1：营养风险筛查用于快速识别存在营养风险或可能发生营养不良的患者，可预测临床结局。（证据级别A，强推荐）

推荐意见2：基于营养风险筛查制定营养干预计划，可改善临床结局，并产生良好的卫生经济学效益。（证据级别B，强推荐）

营养风险筛查工具主要是多种由基于循证依据的复合指标和问题组成的量表，如营养风险筛查2002（nutrition risk screening 2002，NRS-2002）、微型营养评估简表（mini-nutritional assessment short form，MNA-SF）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、简化营养食欲问卷（simplified nutrition appetite questionnaire，SNAQ）、营养不良筛查工具（malnutrition screening tool，MST）、危重症营养风险评估（nutrition risk in the critically ill，NUTRIC）、营养风险指数（nutritional risk index，NRI）、预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）、炎症和营养预后指数（prognostic inflammatory and nutritional index，PINI）、控制营养状况评分（controlling nutritional status，CONUT）、肿瘤患者营养不良筛查工具（malnutrition screening tool for cancer patients，MSTC）以及控制食物摄入、蛋白质和身体测量（control of food intake，protein，anthropometry，CIPA）的工具等 ［ 9-11 ］ 。

多项研究表明，营养风险筛查能够有效预测患者的临床结局。Hersberger等 ［ 12 ］ 评价NRS-2002对内科住院患者临床结局的影响，发现营养风险是预测短期（30 d）和长期（180 d）临床结局的重要因素。Williams等 ［ 13 ］ 发现，围手术期的营养筛查可预测术后不良结局的发生风险。Hu等 ［ 14 ］ 对关于25 141例心力衰竭患者的36项研究进行系统评价，显示营养风险筛查可预测心力衰竭的全因死亡率。此外，2项队列研究也证实营养筛查对新型冠状病毒感染（corona virus disease 2019，COVID-19）和重症血液恶性肿瘤患者的死亡风险具有预测能力 ［ 15 , 16 ］ 。基于128项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的系统评价探讨了NRS-2002评估营养支持对不同营养状况患者有效性的区分能力，提示存在营养风险的患者更有可能从营养支持治疗中获益 ［ 17 ］ 。

针对存在营养风险的住院患者，及时实施合理的营养干预能够加速患者康复，缩短住院时间，并改善临床结局。1项针对普通外科住院患者的研究发现，基于CIPA进行营养决策的患者，其住院时间及重症监护病房（intensive care unit，ICU）转入率低于对照组 ［ 18 ］ 。另有针对原发性胃癌的研究表明，营养筛查后提供营养支持，可提高治疗有效率，加速患者术后康复，并缩短住院时间 ［ 19 ］ 。另1项RCT研究结果表明，对有营养风险的结直肠癌患者进行术前营养支持，可改善患者术后营养状况，减轻手术创伤应激，促进康复 ［ 20 ］ 。Zhang等 ［ 21 ］ 的前瞻性队列研究发现，对存在营养风险的患者进行营养支持，可降低感染性并发症的发生率，缩短住院时间；每投入392美元的营养支持成本，可预防1例感染性并发症患者的发生。另1项RCT研究表明，结直肠癌根治术前依据NRS-2002的结果进行营养支持，可降低并发症的发生率、缩短住院时间并减少住院费用 ［ 22 ］ 。对于行全膝关节置换术的患者，基于营养风险筛查的营养治疗也表现出良好的成本效益 ［ 23 ］ 。

问题2：在不同的临床场景中，营养风险筛查对营养不良诊断有何作用？

推荐意见3：营养风险筛查可在多种临床场景中早期、快速地筛检出可能存在营养风险的个体，通常具有较高的灵敏度，但特异度较低。因此，仍有必要进一步实施营养评估，以明确营养不良的诊断及严重程度。（证据级别C，弱推荐）

在各种临床场景中，MUST、NRS-2002和MNA-SF等工具广泛用于营养风险的识别。1项系统评价纳入105项研究，探讨不同营养风险筛查工具的信度、效度以及筛查结果的一致性，结果显示，MST和NRS-2002在成人营养风险筛查中表现出中等效度，MNA-SF在老年患者的营养风险筛查中具有中等效度 ［ 24 ］ 。

对于肝硬化患者，使用特异性筛查工具可提高营养不良的鉴别准确性 ［ 25 ］ 。对于恶性肿瘤患者，营养风险筛查的应用具有较大异质性。1项系统评价比较了多种营养筛查工具与患者主观整体评估（patient generated subjective global assessment，PG-SGA）在成人消化道肿瘤患者中的一致性，结果表明，筛查结果因治疗方式、治疗阶段和患者特征而异 ［ 26 ］ 。另1项观察性研究对165例上消化道、结直肠和头颈部肿瘤患者采用5种营养筛查工具，发现MNA-SF的灵敏度最高（0.99），但特异度较低（0.45）；而CONUT评分则表现相反，灵敏度为0.21，但特异度为0.89；NUTRISCORE评分对不同肿瘤部位营养不良的诊断能力也存在高度的异质性 ［ 27 ］ 。Sobrini等 ［ 28 ］ 评估MNA-SF对老年肿瘤患者营养风险筛查的有效性，结果显示，其灵敏度为1.00，但特异度较低，仅为0.50。

二、营养评估

营养评估应紧接于营养风险筛查之后，用于发现营养风险后进一步确定营养不良的病因、类型和严重程度。营养评估包括多方面的指标，如营养相关的临床病史、膳食评估、人体测量及体成分分析、实验室检查等。

问题3：临床采集病史在营养评估中有何作用？

推荐意见4：临床病史是营养评估的重要组成部分，涵盖营养状况相关的临床表现、疾病史、膳食摄入评估、食物和药物过敏史、食欲及消化吸收等，可全面了解营养不良的多维度信息，为营养评估、干预及监测提供关键参考。（证据级别D，弱推荐）

临床病史为营养评估提供了主观和回顾性的病情描述，常包含疾病对营养素摄入、胃肠动力、消化吸收的影响，以及既往慢性或急性疾病、精神性疾病、感染等可能导致代谢应激的疾病史。这些信息有助于评估患者的能量消耗、蛋白质分解代谢增加或肌肉质量下降等问题。此外，家族史、食物或药物过敏史、生活方式、膳食摄入、身体活动能力、家庭经济状况和心理状态等也是影响营养状况的重要因素 ［ 10 ， 29 , 30 ］ 。此外，临床病史还需关注日常用药情况，特别是维生素、矿物质、营养补充剂等，是否存在潜在的药物-营养素相互作用及相关不良作用。

在膳食及营养摄入方面，膳食结构、饮食习惯及可能导致特定营养缺乏的因素，如文化习惯、特殊饮食和食物过敏等，同时了解液体和酒精摄入量。丛明华和石汉平 ［ 31 ］ 开发了简明膳食自评工具，量化肿瘤患者的饮食，以帮助判断食物摄入量。此外，食欲的变化对营养摄入也有影响，通过食欲刻度尺可量化患者主观食欲，有助于及时调整饮食。

问题4：人体测量及体成分分析在营养评估中有何作用？

推荐意见5：体重和体质指数（body mass index，BMI）可反映整体营养状况，体成分分析用于评估肌肉、脂肪、水分等数据。在不同疾病中，低BMI、6个月内体重下降≥5%、肌肉减少等指标与营养不良预后密切相关。（证据级别B，强推荐）

推荐意见6：小腿围和上臂中围可反映肌肉储备，与肌肉衰减症及营养不良预后密切相关。（证据级别C，弱推荐）

推荐意见7：握力可反映肌肉功能，并与肌肉衰减症、营养不良的生活质量和预后相关。（证据级别B，强推荐）

推荐意见8：5次起坐试验（five-times-sit-to-stand test，FTSST）可作为评价下肢肌肉力量的简便替代方法。（证据级别B，弱推荐）

人体测量及体成分分析是营养评估的重要组成部分，体重及非自主体重下降也具有重要价值，短期内体重下降的程度与死亡率相关 ［ 32 ］ 。Gaddey和Holder ［ 33 ］ 研究表明，老年人在6~12个月内非自主体重下降≥5%与多种疾病发病率和死亡率增加相关。1项针对2 935名社区老年人的14年随访研究发现，体重减轻≥5%的老年人死亡风险增加，而体重增加≥5%与总死亡率无关 ［ 34 ］ 。BMI被广泛用于诊断营养不良和肥胖，低BMI与死亡率和并发症的发生率密切相关 ［ 35 ］ 。1项横断面研究对13个国家191家养老院的10 298名受试者进行5年随访，结果表明体重减轻和低BMI与老年人高死亡率相关 ［ 36 ］ 。

肌肉衰减症患者的第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）预期值较低，运动耐力较差，生活质量也较低 ［ 37 ］ 。1项系统评价探讨肌肉衰减症与健康相关生活质量（health related quality of life，HRQoL）的关联，结果显示，肌肉衰减症患者HRQoL降低 ［ 38 ］ 。在慢性肾脏病和透析患者中，低肌力、低肌肉质量和低体能与较高死亡率相关 ［ 39 ］ 。

小腿围、上臂中围和握力作为营养评估的指标，对疾病预后具有预测作用。研究表明，小腿围可预测营养风险 ［ 40 , 41 ］ 。Tarnowski等 ［ 42 ］ 研究发现，低小腿围与住院时间延长相关。Maeda等 ［ 43 ］ 发现，低小腿围与住院死亡率相关，可作为早期识别肌肉衰减症和营养不良的指标。Kim等 ［ 44 ］ 研究发现，上臂中围与炎症指标对晚期癌症患者预后有同样的预测效能。

握力也是营养评估的有效指标。Petermann-Rocha等 ［ 45 ］ 基于英国生物银行数据发现，较低的肌肉质量和力量与重度非酒精性脂肪性肝病风险的增加相关。Bobos等 ［ 46 ］ 系统评价表明，握力评估在不同人群中均可靠且有效。McNicholl等 ［ 47 ］ 的1项多中心研究显示，握力比步速更具实用性。在肝硬化患者中，握力评估优于主观综合性营养评估（subjective global assessment，SGA）和PNI，能预测患者1年内是否发生主要并发症 ［ 48 ］ 。

目前，评价肌肉力量最常用的是上肢握力，而膝关节屈伸力量虽然更精确，却并不容易获得。FTSST作为1个简便的替代方法，可用于估测股四头肌群力量、评估平衡控制和跌倒风险 ［ 49 ］ 。多项研究表明，FTSST在评估健康人群、卒中、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、脊髓损伤和髋骨关节炎患者的下肢肌肉力量中具有较高的可靠性 ［ 50 , 51 ］ 。

问题5：实验室检测指标对营养评估有何作用？

推荐意见9：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等内脏蛋白可反映营养状况，但不建议单独用于诊断营养不良。（证据级别B，弱推荐）

推荐意见10：低蛋白血症是多种疾病死亡或不良预后的危险因素。（证据级别B，强推荐）

推荐意见11：淋巴细胞计数及中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）在评估营养状况和预测临床结局方面具有潜在价值。（证据级别C，弱推荐）

近来研究表明，各种炎症因子可能抑制内脏蛋白的合成，因此白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白作为反映营养状况的生物标志物的可靠性存在争议 ［ 52 ］ 。尽管炎症和营养不良密切关联，但这些内脏蛋白不建议单独用于评估营养不良，应与炎症指标相结合进行综合评估 ［ 53 ］ 。

血清白蛋白是研究最广泛的内脏蛋白，可反映多种疾病的严重程度。在急诊患者中，低白蛋白水平可预测30 d死亡率 ［ 54 ］ 。在烧伤患者中，白蛋白水平与烧伤的严重程度相关 ［ 55 ］ 。低白蛋白水平也与多种疾病状况（如终末期肾功能衰竭、癌症和大手术）的死亡率增加或预后不良相关 ［ 56-61 ］ 。相比之下，前白蛋白等半衰期较短的内脏蛋白可更敏感地反映营养状况变化，并与预后相关 ［ 62 ］ 。研究显示，ICU患者的前白蛋白变化与住院死亡率相关 ［ 63 ］ 。另有1项关于COVID-19老年住院患者的研究发现，低前白蛋白水平与不良结局的风险增加有关，并呈线性相关 ［ 64 ］ 。

淋巴细胞在评估营养状况和预测患者结局等方面具有潜在价值。1项研究表明，营养不良者的淋巴细胞比值低于正常者，且与营养不良相关 ［ 65 ］ 。另1项研究显示，总淋巴细胞计数（total lymphocyte count，TLC）可识别骨髓纤维化患者的死亡风险 ［ 66 ］ 。Eminovic等 ［ 67 ］ 研究发现，在接受全髋关节置换术的老年住院患者中，术前低白蛋白和TLC者的术后不良并发症发生率增加。

此外，NLR在评估营养状况和预测患者结局等方面也具有重要价值。Kang等 ［ 68 ］ 的研究表明，NLR对21 457例恶性肿瘤患者的机体功能状态、营养风险和营养状况指标有预测作用，其中男性、合并高血压和冠心病者更易发生全身性炎症，降低身体功能状态和营养状况，增加营养不良的发生风险，影响脂肪和肌肉代谢。另1队列研究纳入了1 207例心力衰竭患者，发现NLR与社区心力衰竭患者的全因死亡率相关，并具有预测能力 ［ 69 ］ 。Wang等 ［ 70 ］ 研究发现，NLR可帮助评估和干预肝硬化患者的营养状况。此外，1项前瞻性队列研究发现，接受血液透析患者的NLR与营养指标相关，并能预测住院风险 ［ 71 ］ 。

问题6：如何诊断微营养素缺乏？

推荐意见12：微营养素缺乏的诊断主要依据病史、临床症状、体征和标准化实验室检查。（证据级别C，强推荐）

在多种疾病状态下，由于摄入不足、吸收障碍、创伤应激等因素，营养不良患者易存在不同程度的微营养素缺乏，可能加重疾病并影响临床结局，因此应从营养治疗开始时即提供足量的微营养素。对于存在营养不良、微营养素缺乏症、疾病相关的代谢异常以及手术后引流增加的患者，应注意进行微营养素监测。

不同的微营养素缺乏通常伴随相应的病史、临床症状和体征，可通过实验室检查循环中微营养素水平，结合疾病状态可推断微营养素缺乏的类型及程度。尽管几乎所有维生素和微量元素都有标准化检测方法，但由于检测需求低、技术复杂且费用较高，国内大多数医疗机构特别是基层单位并未常规开展微营养素检测，也影响了微营养素缺乏的诊断。相关内容可参考最新的《中国成人患者微营养素临床应用指南（2024版）》 ［ 72 ］ 中成人患者微营养素的临床检测， 扫描二维码，查看附表1 关于常见微量营养素缺乏的临床表现及生化指标参考诊断标准。

问题7：特定疾病患者的营养不良诊断中应重点监测哪些微营养素？

推荐意见13：严重烧伤患者常伴随维生素D等多种微营养素的缺乏。炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）患者易缺铁及多种维生素。短肠综合征容易影响患者对铁及脂溶性维生素的吸收。远端回肠切除患者更易缺乏维生素B 12，应定期监测微营养素的水平。（证据级别B，强推荐）

烧伤患者因创面丢失和渗出，常伴随大量微营养素丢失，且因皮肤损伤影响维生素D的生物合成，使维生素D缺乏更为常见 ［ 73 ］ 。Garner等 ［ 74 ］ 的1项多中心回顾性研究显示，56.8%的烧伤患者存在维生素D缺乏，其感染风险比普通患者高2.4倍。

贫血是IBD最常见的临床表现，可使病程复杂化 ［ 75 ］ 。IBD患者的主要贫血类型是缺铁性贫血、慢性贫血和混合性贫血，需通过血常规、血清铁蛋白和C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）综合检查以确诊 ［ 76 ］ 。缓解期或轻度活动期IBD患者应每6~12个月检测1次，活动期患者至少每3个月检测1次。存在缺铁性贫血时，无论患者年龄如何，均应给予补铁治疗，以改善生活质量 ［ 77 ］ 。

短肠综合征患者因肠肝循环受损，常缺乏铁、脂溶性维生素和必需脂肪酸 ［ 78 ］ 。研究表明，即使接受间歇性肠外营养支持治疗并补充口服维生素，患者仍可能出现维生素D和维生素E的缺乏 ［ 79 ］ 。

维生素B 12主要在回肠远端被摄取，因此远端回肠切除的短肠综合征患者常存在维生素B 12缺乏 ［ 80 ］ 。

问题8：哪些疾病人群需评估胃肠功能以预防营养不良的发生？

推荐意见14：严重应激或重要脏器急性损伤的患者以及应用非甾体类抗炎药等增加上消化道出血风险的人群，应常规评估胃肠功能，以预防营养不良的发生。（证据级别B，强推荐）

胃肠功能障碍指胃肠器官结构或功能受损，导致消化吸收及肠屏障功能障碍，继而容易发生营养不良，表现为动力障碍、喂养不耐受、肠屏障受损、便秘和腹泻等 ［ 81 ］ 。

在严重应激状态下，缺血、缺氧、代谢紊乱等因素易引发胃肠功能障碍，导致肠道血流量减少、消化液分泌减少、化学屏障受抑制，肠黏膜屏障受损，形成恶性循环 ［ 82-85 ］ 。创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）常发生急性胃肠损伤，可能与胃动力和胃排空受影响有关，也可能与神经损伤或药物使用相关 ［ 86 ］ 。此外，TBI易发生胃黏膜血流减少，可能导致消化道出血 ［ 87-90 ］ 。2019年1项前瞻性队列研究发现，肝硬化合并急性失代偿患者的上消化道出血发生率为34.4% ［ 91 ］ 。此外，急性脑卒中 ［ 92 ］ 、急性呼吸衰竭 ［ 93 ］ 、急性冠状动脉综合征 ［ 94 , 95 ］ 、急性肾损伤 ［ 96 ］ 、多发伤 ［ 97 ］ 、产后出血 ［ 98 , 99 ］ 、感染性休克 ［ 100 ］ 等都是胃肠道功能障碍的危险因素。

问题9：哪些胃肠功能评估方法可用于预测临床结局？

推荐意见15：急性胃肠功能损伤（acute gastrointestinal injury grading，AGI）分级和进食-恶心-呕吐-查体-症状持续时间评分工具（intake，feeling nauseated，emesis，exam，and duration of symptoms scoring system，I-FEED）可用于术后胃肠道评估。（证据级别C，弱推荐）

推荐意见16：AGI分级对预测危重症患者的病死率及预后均有价值。（证据级别B，弱推荐）

推荐意见17：可根据所需肠外营养的类型和容量来区分慢性肠衰竭的严重程度，并与结局相关。（证据级别B，弱推荐）

现有的胃肠功能评估工具有十余种，但与预后相关的研究较少 ［ 101 ］ 。Reintam等 ［ 102 ］ 研究显示，肠道衰竭评分（gastrointestinal failure score，GIF）是ICU病死率的有效预测工具。胃肠道功能障碍评分（gastrointestinal dysfunction score，GIDS）为2~4分的患者，其28 d死亡率和ICU住院时间高于GIDS评分为0~1分的患者，且结合SOFA评分时，GIDS评分可作为28和90 d死亡率的危险因素 ［ 103 , 104 ］ 。

手术后胃肠功能评估工具主要包括AGI和I-FEED评分。2020年侯婧悦等 ［ 105 ］ 的观察性研究表明，基于AGI分级的营养干预在肝癌切除术后有助于促进伤口愈合，降低腹泻发生率，并改善营养状态。Seilitz等 ［ 106 ］ 对501例心脏手术患者的前瞻性观察研究显示，术后前3 d AGI升高与术后30 d内胃肠道并发症和死亡率增加相关。

2012年，欧洲重症监测治疗医学会（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）提出AGI评分系统，将重症患者胃肠道功能分为4个等级 ［ 107 ］ 。多项研究显示，AGI与危重症病死率呈正相关，并与合并其他器官衰竭和机械通气时间延长相关。2016年的1项多中心前瞻性研究和2022年的1项回顾性研究显示，AGI Ⅲ/Ⅳ级患者28 d死亡率和总病死率较高，机械通气时间更长 ［ 108 , 109 ］ 。此外，AGI等级还与肠内营养喂养率和7 d能量达标率呈负相关 ［ 86 ， 108-114 ］ 。

慢性肠衰竭（chronic intestinal failure，CIF）呈现代谢紊乱的渐进性和持续性的特点。ESPEN依据静脉输液补充能量和容量要求，将CIF进行临床分类，仅需要静脉输注液体和电解质的CIF患者的严重程度比需要同时静脉输注含有宏量营养素的肠外营养的CIF患者严重程度较轻。1项为期1年的前瞻性研究显示，静脉补充的类型和容积与脱离全肠外营养的发生率、发生肠衰竭相关性肝病（intestinal failure associated liver disease，IFALD）、胆汁淤积或肝衰竭、导管相关血流感染等结局密切相关 ［ 115 ］ 。

问题10：哪些生物标志物可用于胃肠功能障碍诊断？

推荐意见18：血清肠型脂肪酸结合蛋白（intestinal fatty acid binding protein，I-FABP）、瓜氨酸、D-乳酸和二胺氧化酶等生物标志物的联合检测可提高胃肠功能障碍的预测效能，并对早期肠内营养的实施具有指导意义。（证据级别C，弱推荐）

理想的生物标志物应明确和胃肠道功能障碍相关，其浓度可反映功能障碍的差异程度，并可以实时动态评估。然而，目前尚无理想的生物标志物用于胃肠功能的评估。有研究表明，多种生物标志物如I-FABP、瓜氨酸、D-乳酸和二胺氧化酶联合检测可预测胃肠功能障碍。其中，血清I-FABP水平是胃肠功能障碍的危险因素 ［ 116 ］ ，与胃肠道功能评分、机械通气时间及炎症指标呈正相关，且其浓度随着AGI升高而增加 ［ 117-126 ］ 。

研究发现胃肠功能障碍患者的血清瓜氨酸水平更低 ［ 127-129 ］ ，并随着AGI升高而下降 ［ 125 ， 130 , 131 ］ ，但关于其预测胃肠功能障碍的切点值仍存在争议。Noordally等 ［ 130 ］ 提出，重症患者的瓜氨酸浓度<15 μmol/L可能提示小肠功能障碍；而王静等 ［ 118 ］ 建议最佳切点值为9.7 μmol/L。此外，2017年的1项前瞻性研究指出，血清瓜氨酸≤19.07 μmol/L是预测严重创伤后AGI的理想界值，其预测重症患者胃肠功能障碍的灵敏度为89.13%，特异度为80.77% ［ 132 ］ 。

D-乳酸和二胺氧化酶的浓度与胃肠损伤严重程度、SOFA评分和急性生理和慢性健康状况Ⅱ评分（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ score，APACHE Ⅱ）相关，且随着AGI升高而增加 ［ 125 ， 127 ， 129 ， 133 , 134 ］ 。杜工亮等 ［ 122 ］ 对156例多发创伤患者的研究表明，联合检测血清瓜氨酸、I-FABP、D-乳酸可预测多发伤并发的AGI，其中联合检测的曲线下面积（area under the curve，AUC）达到0.960，灵敏度为87.23%，特异度为93.26%，因此，联合检测多种生物标志物可能提高预测效能，但如何有效组合仍需进一步研究。另有研究表明，肠三叶因子 ［ 116 ］ 、肠碱性磷酸酶 ［ 135 ］ 、血管活性肠肽 ［ 136 ］ 、肝素结合蛋白 ［ 134 ］ 等生物标志物在胃肠功能障碍的预测中也有潜在价值。

一些研究也探讨瓜氨酸对重度胃肠损伤患者早期肠内营养失败的预测价值。多因素logistic回归模型分析结果显示，年龄、24 h内瓜氨酸变化值（ΔCit）及48 h内增加喂养量是重度胃肠损伤早期肠内营养失败的危险因素。ΔCit<0.74 μmol/L或48 h内增加喂养量可能增加肠内营养不耐受的发生风险，而动态监测瓜氨酸水平可能对于重度胃肠损伤患者的成功喂养具有一定指导意义 ［ 137 ］ 。

三、综合营养评估

综合营养评估是结合营养相关病史、体格检查以及营养不良相关表现进行综合分析和诊断的过程。20世纪80年代，SGA作为综合营养评估的先驱性方法，在临床上已被广泛认可和应用。2019年，GLIM成为全球关注的综合营养评估方式。需要强调的是，营养不良诊断不仅应评估患者当前的营养表型，还需了解其潜在的病理生理机制及可能病因，为进一步的营养干预提供依据。

问题11：哪些综合营养评估工具可用于诊断营养不良？

推荐意见19：SGA、PG-SGA、MNA、GLIM等工具均可综合评估患者的营养状态，并用于诊断营养不良，GLIM正逐步获得公认。（证据级别A，强推荐）

SGA适用于一般住院患者，并已在慢性肾衰竭、肿瘤、危重症及老年患者等不同临床环境中验证其信度和效度 ［ 138 , 139 ］ 。PG-SGA是基于SGA并专为肿瘤患者设计的问卷。系统评价表明，PG-SGA在肿瘤患者中对营养不良诊断具有较高的灵敏度和特异度，分别为0.95和0.85 ［ 140 ］ 。另有系统评价显示，PG-SGA评估的营养不良与肿瘤患者较差的生存期和术后并发症风险增高相关 ［ 141 ］ 。MNA在老年患者中应用除了评价营养不良，还可作为营养干预效果的衡量指标 ［ 142 ］ 。

2019年，GLIM逐步成为全球公认的通用营养不良诊断工具，适用于各类成人患者。前瞻性研究表明，GLIM诊断营养不良可预测患者的功能状态、肿瘤相关症状和生活质量 ［ 143 ］ 。此外，GLIM诊断的营养不良是腹部大手术患者90 d死亡率的预测因素，且与术后并发症的发生相关 ［ 144 , 145 ］ 。研究还表明，经GLIM诊断营养不良的急危重症患者长期死亡风险较高 ［ 146 ］ 。GLIM在中国患者中的有效性也得到验证，成为诊断和区分重度营养不良的重要方法 ［ 147 , 148 ］ 。

四、基于GLIM的营养不良诊断

问题12：GLIM营养不良诊断应遵循何种工作流程？

推荐意见20：GLIM营养不良诊断流程采用两步法。第一步为营养风险筛查，确定患者是否存在营养风险，对于筛查出有营养风险者，再进行第二步的营养不良诊断。诊断包括3个表型标准和2个病因标准，需至少符合1个表型标准和1个病因标准，即诊断为营养不良。（证据级别A，强推荐）

问题13：如何选择GLIM营养不良诊断流程第一步所适用的营养风险筛查工具？

推荐意见21：使用经过验证的GLIM营养风险筛查工具，包括MUST、MNA-SF、NRS-2002、SNAQ等。（证据级别B，强推荐）

Lima等 ［ 149 ］ 应用MST、MUST、急诊营养风险工具-2017（nutritional risk in emergency-2017，NRE-2017）、NRS-2002、SNAQ 5种筛查工具对601例住院患者进行GLIM诊断，结果显示，基于NRE-2017、MST和MUST筛查的患者住院期间的死亡风险、住院时间及再入院率增加。其中，MUST的灵敏度高达73.6%，准确性较高（阴性预测值为83.6%，阳性预测值为93.4%） ［ 149 ］ 。

Xu等 ［ 150 ］ 对7 311例老年住院患者的研究表明，基于MNA-SF的GLIM诊断对70岁以上住院患者的死亡率有预测价值。Aloy Dos Santos等 ［ 151 ］ 对巴西5 270例住院患者的回顾性研究发现，MUST和MST阳性均与住院时间延长和死亡风险增加相关。练玉颖和赵铟 ［ 152 ］ 对385例恶性肿瘤患者的研究显示，直接使用GLIM标准诊断（一步法）和先筛查再诊断（两步法）对营养不良的诊断率存在差异，但该研究未验证对临床结局的影响。

问题14：GLIM诊断中的表型标准是什么？

推荐意见22：GLIM诊断的表型标准包括低BMI、体重下降和肌肉量减少：（1）低BMI标准为年龄<70岁时，BMI<18.5 kg/m 2；或年龄≥70岁，BMI<20 kg/m 2。（2）体重下降为：6个月内体重下降5%~10%或6个月以上体重下降10%~20%为中度营养不良，6个月内体重下降率≥10%或6个月以上体重下降率≥20%为重度营养不良。（3）建议结合骨骼肌量减少（relative muscle mass，RMM）进行GLIM诊断。至少满足1个上述表型标准即符合GLIM诊断标准。（证据级别A，强推荐）

国内学者已基于不同疾病和人群开展多项GLIM的观察性验证研究。对于表型标准之一的体重下降率，大多研究以“过去6个月内体重下降>5%，或6个月以上体重下降>10%”视为满足表型标准。Yin等 ［ 153 ］ 对中国肿瘤营养数据库（INSCOC研究）的1 219例肺癌患者进行分析，结果显示，无营养不良、轻中度、重度营养不良患者的中位生存期分别为1 896、1 248和1 049 d。

多数研究采用亚洲人群的BMI标准判断低BMI，即年龄<70岁，BMI<18.5 kg/m 2；或年龄≥70岁，BMI<20 kg/m 2。Wang等 ［ 154 ］ 基于过去20年国人的平均BMI升高1.49 kg/m 2的现状，在8 725例患者中使用BMI<20 kg/m 2为轻中度营养不良的切点值，但该研究并未分析在此BMI定义下的营养不良与临床结局的相关性。

日本Maeda等 ［ 155 ］ 纳入6 783例年龄>40岁的住院患者，在1 987例患者中得出≥70岁老年患者的重度营养不良的最佳BMI切点值为<17.8 kg/m 2，<70岁成年患者为<17.0 kg/m 2；并在4 796例患者中进行验证，结果显示，GLIM诊断营养不良的死亡率高于无营养不良的患者。Shimizu等 ［ 156 ］ 对上述切点值在26 098例亚洲老年肺炎患者中进行验证，结果发现，对于年龄≥70岁的老年患者，BMI<17.8 kg/m 2是住院30 d死亡率增加、住院日延长及30 d再入院率增加的预测因素。

Zhuang等 ［ 157 ］ 对16 104例肿瘤患者（平均年龄58岁，52.5%为男性）进行GLIM诊断，采用最优分层法获得的BMI切点值显示，男性和女性均为BMI<16.7 kg/m 2，具有更好的死亡风险预测价值。然而，由于我国尚无基于多病种、大样本的重度营养不良BMI切点值的相关研究，本指南对我国重度营养不良的BMI切点值暂不做推荐。

GLIM诊断基于既往ESPEN 2015的营养不良诊断标准 ［ 3 ］ ，进一步强调RMM在营养不良诊断中的重要作用 ［ 158 ］ 。基于采纳RMM标准的国人研究结果显示，营养不良对于不良临床结局有重要的预测价值 ［ 159-162 ］ 。

问题15：如何评估GLIM中肌肉量减少的指标及切点值？

推荐意见23：建议采用骨骼肌面积指数（skeletal muscle index，SMI）、四肢骨骼肌指数（appendicular skeletal muscle mass index，ASMI）或去脂体质指数（fat-free mass index，FFMI）作为肌肉量减少的判断依据。当无法获得上述指标时，可以小腿围作为替代指标。（证据级别C，弱推荐）

Zhuang等 ［ 163 ］ 研究基于CT检测的第三腰椎SMI确定骨骼肌量，纳入937例胃癌根治性手术患者，发现低SMI是术后发生严重并发症和5年总体生存和无病生存的预测因素，低SMI切点值为男性SMI≤40.8 cm 2/m 2，女性SMI≤34.9 cm 2/m 2。Xu等 ［ 159 ］ 研究纳入152例接受十二指肠切除术的患者，通过CT检测第三腰椎水平的腰大肌面积指数（total psoas muscle mass index，TPMI），得到最佳切点值为男性TPMI=4.78 cm 2/m 2，女性TPMI=3.46 cm 2/m 2。Fu等 ［ 160 ］ 研究基于急性胰腺炎患者的数据，发现腰大肌面积（psoas muscle area，PMA）切点值为男性<11.50 cm 2，女性<8.22 cm 2，低于该切点值的患者并发症发生风险增加，并可预测急性胰腺炎的严重程度。

基于生物电阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）检测的ASMI也可作为肌肉量减少的指标。目前，多采用亚洲肌少症工作组（Asian Myopathy Working Group，AWGS）的RMM标准作为GLIM营养不良的诊断标准 ［ 164 ］ 。Ji等 ［ 161 ］ 基于中国INSCOC数据，检测2 477例肿瘤患者的BIA，发现ASMI确认的肌肉量减少患者占22.0%，而FFMI确认者占26.6%，二者有重叠，低FFMI是重度营养不良的影响因素，低ASMI则是总生存率的预测因素。

AWGS同期发布的小腿围临界值为男性≤30.0 cm，女性≤29.0 cm ［ 164 ］ 。重度肌肉量下降的临界值为男性小腿围<27.0 cm，女性<26.0 cm。Yin等 ［ 162 ］ 通过研究3 998例中国多种肿瘤患者的数据表明，小腿围的GLIM营养不良可预测死亡风险，切点值为男性<30.0 cm，女性<29.5 cm；且该切点值被ESPEN共识引用 ［ 165 ］ 。

问题16：基于GLIM诊断中病因学阳性的炎症标准应如何确定？

推荐意见24：炎症反应是GLIM病因学判断标准之一。CRP/超敏CRP（hypersensitive CRP，hs-CRP）升高且NLR升高、白蛋白下降，中性粒细胞升高等可能作为GLIM营养不良的炎症阳性标准。建议将CRP介于3.0~50 mg/L定义为轻中度炎症，>50 mg/L定义为重度炎症。（证据级别B，弱推荐）

炎症状态是GLIM的病因学标准的重要指标。不同研究显示，将不同炎症指标作为病因学标准所建立的营养诊断对临床结局的影响也有不同。Xie等 ［ 166 ］ 基于INSCOC研究在1 683例肿瘤患者中，与把所有肿瘤患者作为病因学阳性的GLIM诊断进行比较，分别与基于不同炎症指标如炎症负荷指数（inflammatory burden index，IBI）、CRP、NLR、白蛋白的GLIM诊断对临床结局的影响各异，其中低白蛋白水平（<37.6 g/L）的GLIM标准在预测肿瘤患者长期不良结局方面具有最佳的预测性能。在炎症状态下，毛细血管的通透性增加和肝脏合成蛋白质种类的优先级重新排序导致白蛋白水平降低。可考虑将白蛋白与CRP相结合，白蛋白降低且CRP升高，患者即处于炎症状态。ESPEN 2024指南建议将CRP介于3~50 mg/L定义为轻中度炎症，>50 mg/L定义为重度炎症 ［ 167 ］ ，以识别存在炎症状态的患者。

张力川等 ［ 168 ］ 研究502例头颈部肿瘤患者，所有患者在GLIM诊断中被判定为炎症指标阳性，其与ESPEN 2015诊断的一致性KAPPA指数为0.681。吴英珂等 ［ 169 ］ 纳入113例肝硬化患者，发现营养不良的患者住院时间更长，3个月内病死率和再入院率也较高。

问题17：人工智能（artificial intelligence，AI）技术在辅助GLIM营养不良诊断中有何作用？

推荐意见25：AI技术有助于GLIM的辅助诊断，可提高诊断的准确性和有效率。（证据级别B，弱推荐）

2020年，Yin等 ［ 170 ］ 在1 219例肺癌人群中基于GLIM结果构建二分类的机器学习模型，用于预测营养不良，模型选用logistic回归模型分析以及决策算法，诊断的准确率为0.980，AUC为0.987。在另1项研究中，Yin等 ［ 171 ］ 对3 998例合并多种肿瘤的患者构建三分类的决策树模型，用于预测基于GLIM标准的营养状态，模型准确率为0.955，多分类的AUC为0.964。Wang等 ［ 172 ］ 在2 660例老年患者中基于GLIM构建营养不良诊断模型，随机森林算法的准确率为0.743，AUC为0.923。此外，Yin等 ［ 173 ］ 基于中国肿瘤营养数据库的14 134例合并多种肿瘤的患者，开发用于肿瘤患者营养不良识别与分级的AI系统。Sun等 ［ 174 ］ 在5 763例多中心住院患者中评估AI快速营养不良诊断系统，结果表明，该AI系统的应用可提高营养不良的诊断效率，进而改善患者预后，且具有卫生经济学效益。AI技术将为临床营养提供新的机遇，优化卫生决策并促进个体化营养治疗 ［ 175 ］ 。

第三部分：特殊人群的营养不良诊断

一、肥胖患者的营养不良诊断

问题18：对于肥胖症患者，应如何进行营养筛查和评估？

推荐意见26：肥胖症的营养筛查及评估应注重人体成分的变化，强化功能状态评估的权重，识别肥胖性肌肉衰减症的发生。（证据级别C，弱推荐）

肥胖症指机体脂肪过度堆积并产生健康损害 ［ 176 ］ 。高BMI常易掩盖潜在的营养不良。但营养过剩无法抵消疾病的负氮平衡与高分解代谢。研究显示，约25%~30%的ICU患者存在肥胖 ［ 177 ］ ，且许多发展中国家常出现肥胖症和营养不良共存的问题 ［ 178 ］ 。

肥胖可能合并心肺功能异常、内分泌失调和高促炎状态，增加疾病不良预后的发生风险 ［ 177 ， 179 ］ 。应激反应中的糖异生增强、胰岛素抵抗和代谢底物利用不足，可加重去脂体重的丢失，导致肥胖性肌肉衰减症的发生，增加功能障碍和不良结局的发生风险 ［ 180 , 181 ］ 。横断面研究证据提示，在评估中重视功能状态比单纯依赖体重或BMI的筛查方法更具敏感性 ［ 182 , 183 ］ 。

体脂肪及去脂体重的评估是识别肥胖患者营养不良风险，并指导营养治疗方案的重要依据。研究表明，单纯依赖体重与BMI不足以全面反映营养状况，对肥胖者营养评估应重点关注体成分变化和功能减退 ［ 183 , 184 ］ 。ESPEN建议肥胖性肌肉衰减症（sarcopenic obesity，SO）的筛查和评估应结合BMI、腰围、年龄、慢性疾病、住院或手术需求、活动能力等因素 ［ 181 ］ ；应用简易5项评分问卷量表识别肌肉衰减症的发生风险，并通过握力、膝部伸展肌肌力或椅子起立试验进行骨骼肌功能和体能评估，推荐双能X线吸收法（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA）或者BIA评估体成分变化 ［ 176 ］ 。大样本、前瞻性队列研究结果显示，住院患者FFMI降低和体脂指数（fat mass index，FMI）增加均与住院时间延长相关，但尚未建立肥胖者FFMI、FMI等评价指标诊断的切点值。2009年，加拿大学者Sharma和Kushner ［ 185 ］ 开发的Edmonton肥胖分期系统（Edmonton Obesity Staging System，EOSS）基于肥胖个体的功能状态、代谢合并症、综合健康情况等对肥胖者进行分期，以指导不良预后风险的应对。多中心研究提示，COVID-19肥胖患者EOSS分期越高，不良结局风险越大 ［ 186 ］ 。

问题19：如何进行SO的营养诊断？

推荐意见27：采用筛查-诊断-分级的流程进行SO诊断。需要分别筛查和评估体脂肪量过多、肌肉不足及肌肉功能下降，并基于并发症状况进行分级。（证据级别B，强推荐）

SO是一种肌肉衰减症和肥胖共存的疾病，其主要特征为脂肪量升高、骨骼肌质量降低及功能降低 ［ 187 ］ 。肥胖与肌肉减少症常互为加重因素，成为肥胖人群中营养不良的核心特征 ［ 188 ］ 。SO患者更易发生虚弱、残疾，生活质量下降，并发全身系统性疾病和慢性炎症，发生肌肉量及肌肉功能下降的风险增加，进而提高死亡率。研究显示：与非肥胖组相比，肥胖患者的肌肉质量或功能较低者发生虚弱和残疾的风险更高 ［ 189 ］ 。ESPEN建议SO的诊断评估包括筛查、诊断和分级 ［ 181 ］ 。

SO的筛查可通过BMI和腰围测量以初筛体脂超标情况，再结合年龄、慢性疾病、住院史、手术需要及活动能力下降等评估风险因素，使用经过验证的问卷工具（如SARC-F）筛查肌肉衰减症风险。

SO的诊断通常包括两个步骤。首先，评估骨骼肌的功能，通过握力、膝部伸展肌肌力测试（校正BMI）或椅子起立试验测量肌力和体能。根据亚洲人群肌肉衰减症标准，握力测试标界值为男性<28.0 kg，女性<18.0 kg。步速<1.0 m/s，简易体能测量表（short physical performance battery，SPPB）≤9分，或椅子起立测试5次>12 s。其次，进行身体成分测量，推荐使用DXA或者BIA评估骨骼肌和脂肪分布 ［ 176 ］ 。基于高体脂和低肌肉量的并发症状况进行分级：Ⅰ级为无并发症，Ⅱ级为存在1个或更多继发的并发症（如代谢性疾病、功能障碍、心血管疾病、呼吸系统疾病等）。

二、危重症患者的营养不良诊断

问题20：对于危重症患者，应采用何种方法进行营养筛查？

推荐意见28：建议危重症患者在入院24 h内使用NRS-2002或NUTRIC评分完成营养风险筛查。（证据级别A，强推荐）

推荐意见29：对于NRS-2002评分<5分的患者，仍需继续监测体重、能量和蛋白质摄入，并在3 d后重新评估患者的营养状态。（证据级别A，强推荐）

由于严重炎症反应和高分解代谢状态，伴随营养补充不足和肠道吸收功能下降，危重症患者营养不良发生率高达37.8%~78.1% ［ 190 , 191 ］ 。研究显示，营养不良与并发症的发生率、死亡率、感染风险增加以及住院时间延长相关 ［ 192 , 193 ］ 。因此，及时、全面、准确的营养筛查和营养评估对危重症患者至关重要。

目前，对于危重症患者营养风险筛查的最佳工具尚未达成共识。常用的工具包括NRS-2002、MNA-SF、NUTRIC评分等。1项研究表明，NRS-2002具有高敏感性，而MNA-SF则具有高特异性 ［ 194 ］ 。美国肠内肠外营养学会（American Societyfor Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）和美国危重症医学会（Society for Critical Care Medicine，SCCM）的联合指南中推荐使用NRS-2002或NUTRITIC评分对危重症患者进行营养筛查 ［ 195 ］ 。NUTRIC评分被纳入影响营养状况和预后的关键指标，经过改良NUTRIC（modified NUTRIC，m-NUTRIC）评分可有效识别能从早期营养支持获益的ICU患者 ［ 196 ］ 。研究表明，NRS-2002和NUTRIC评分均具有良好的营养筛查能力 ［ 197 ］ 。NRS-2002评分较高者通常伴随机械通气时间延长、住院时间延长和28 d死亡率增加 ［ 198 , 199 ］ 。NUTRIC评分可较好地预测危重患者住院死亡风险。

问题21：应如何准确评估危重症患者的肌肉量？

推荐意见30：肌肉量是反映危重症患者营养状态的重要指标。CT和MRI可用于评估肌肉量，床旁超声简便易行，可推荐用于危重症患者的肌肉量和质量评估。（证据级别C，弱推荐）

推荐意见31：BIA可用于评估和监测危重症患者的体成分变化，尤其是肌肉量、相位角和水平衡，定期检测有助于及时调整治疗计划。（证据级别C，弱推荐）

研究显示，ICU患者中肌肉衰减症的患病率高达41%，接受机械通气的患者则更高，且与1年内死亡率相关 ［ 200 , 201 ］ 。CT和MRI可作为评估肌肉量的参考标准方法 ［ 202 ］ ，用于测量骨骼肌指数并预测死亡风险 ［ 203 , 204 ］ 。然而，由于辐射暴露和检测不便，很难在ICU常规应用。近年来，床旁超声作为可视化技术，具有使用便捷、可反复操作、可动态观察等优势，广泛应用于肌肉量和变化趋势的评估。床旁超声可测量肌肉厚度、横截面积、肌纤维长度等结构，还可通过灰度值来评估肌肉脂肪的浸润程度，具有良好的准确性和可靠性 ［ 205 , 206 ］ 。此外，超声可通过膈肌增厚分数及移动度评估膈肌功能，判断呼吸重症患者是否存在膈肌功能障碍 ［ 207 ］ 。1项针对70例脓毒症患者的前瞻性研究显示，早期肌肉厚度下降是住院期间患者死亡率的良好预测指标 ［ 208 ］ 。

在ICU中，BIA能迅速提供营养状态和出入量平衡的信息，协助及时调整治疗计划，且可反复监测，不增加辐射暴露 ［ 209 ］ 。通过BIA测量的相位角可反映细胞膜的完整性和功能状态，较高的相位角表明细胞健康和营养状态较好 ［ 210 ］ 。有研究表明，相位角评分低与死亡率增加和ICU住院时间延长有关 ［ 211-216 ］ 。ICU入院时评估相位角可作为预后预测指标，并根据其动态变化调整营养治疗以改善预后。

问题22：哪些炎症指标可用于辅助评估危重症患者营养不良的发生？

推荐意见32：CRP/hs-CRP是评估危重症患者炎症反应程度的主要指标，结合白细胞介素-6（IL-6）、血清淀粉样蛋白A（SAA）等指标进行综合判断更为准确。（证据级别C，弱推荐）

危重症患者因损伤引发的炎症反应由细胞因子和激素调控，导致胰岛素抵抗增加、食欲减退，并影响营养代谢 ［ 217 , 218 ］ 。炎症反应是肌肉分解代谢的关键驱动因素 ［ 219 ］ 。2020年，Merker等 ［ 219 ］ 的1项多中心RCT研究显示，在营养支持治疗后30 d，CRP水平较低的患者死亡率降低，而极高CRP水平（>100 mg/L）的患者营养支持治疗后死亡率则无显著改善，可能与病情更重有关。

As′habi等 ［ 220 ］ 对心血管疾病合并透析患者进行的研究显示，CRP与营养不良评分呈正相关，而与白蛋白水平呈负相关。桂志红等 ［ 221 ］ 对维持性腹膜透析患者的研究发现，营养不良-炎症评分（malnutrition inflammation score，MIS）与hs-CRP、前白蛋白呈负相关，与hs-CRP、IL-6呈正相关（ P<0.05）。

其他炎症指标如IL-6在多种急性炎症疾病中发挥关键作用，也是NUTRIC评分中的1个关键指标 ［ 167 ， 222 ］ 。SAA作为急性期蛋白，在急性感染或炎症持续存在时升高 ［ 223 , 224 ］ 。有研究表明，联合多个炎症指标比单一指标判断是否存在炎症状态更为准确 ［ 225 , 226 ］ 。

问题23：危重症患者应如何诊断能量需求？

推荐意见33：推荐使用间接能量测热法（indirect calorimetry，IC）诊断危重症患者的能量需求。若无法使用间接能量测热法，也可通过呼吸机测得二氧化碳排出量（carbon dioxide discharge，VCO 2）或肺动脉导管测得氧消耗（oxygen consumption，VO 2）进行计算评估。若无实施条件，可参考经验公式法进行估算。（证据级别B，弱推荐）

危重症患者能量的需求因个体差异、疾病阶段及功能状态而异。国内外多个ICU指南均推荐IC作为能量需求的评估标准，尤其适于机械通气的患者 ［ 227-229 ］ ，但ECMO患者除外。IC可较准确地反映能量代谢，指导营养治疗，降低营养摄入不足或过量的风险，促进康复 ［ 230 ］ 。ESPEN的ICU指南中指出，使用IC评估的能量需求可改善危重症患者的短期死亡率 ［ 231 ］ 。另1项TICACOS研究也发现，与经验公式相比，IC评估并制定的营养治疗方案有助于降低住院死亡率 ［ 232 ］ 。如无法使用IC，可通过呼吸机测定VCO 2来评估能量需求或通过肺动脉导管测得的VO 2进行评估，其准确度高于经验公式法 ［ 233 , 234 ］ 。若以上方法均无实施条件，再参考经验公式法进行估算。

问题24：危重症患者应如何监测胃残余量（gastric residual volume，GRV）？

推荐意见34：GRV可用于判断危重症患者的胃潴留。对于肠内营养喂养不耐受的低风险者，无需常规监测GRV，而高风险患者可使用床旁超声评估，也可用胃管回抽监测GRV。（证据级别C，弱推荐）

监测GRV的目的是判断胃潴留情况，间接评估胃排空能力，以便早期识别喂养不耐受，并降低并发症的发生风险。Lindner等 ［ 235 ］ 的1项前瞻性队列研究发现，34%的危重症患者出现高GRV，虽然与呼吸机撤机时间及死亡率无关，但与其他胃肠道症状和疾病严重程度增加相关，提示高GRV可作为胃肠道功能障碍和疾病严重程度的标志。Faramarzi等 ［ 236 ］ 的研究也发现，高GRV与危重症患者疾病严重程度相关。ASPEN、ESPEN等权威学会发布的ICU指南均认为，高GRV有助于在肠内营养早期即识别喂养不耐受 ［ 228 ， 237 , 238 ］ 。对于高GRV的患者，可通过幽门后喂养、药物干预、体位管理等方式维持肠内营养治疗。

目前常用的GRV监测方法包括胃管回抽法和超声法。胃管回抽法方便，但可能导致营养液和消化液丢失，并增加堵管及感染的发生风险。床旁超声可更准确评估危重症患者的GRV和胃肠道功能，已有多项研究证实其有效性 ［ 239-241 ］ 。

对于实施肠内营养的危重症患者，喂养不耐受的风险较小时，并无常规测量GRV的必要 ［ 242 , 243 ］ ，应结合胃肠道症状、腹内压监测及胃肠道评分等方式综合评估高GRV风险患者的胃肠道功能。

第四部分：营养不良诊断的实施与管理

问题25：如何培训诊断营养不良的责任人与操作人员？

推荐意见35：建议对从事营养诊疗的医务人员进行标准化教育与培训。（证据级别D，弱推荐）

研究发现，近一半住院期间出现营养不良的患者未得到及时诊断或被错误分类。尽管营养不良的患病率较高，但只有5%的患者在住院期间被诊断为营养不良。这体现了临床营养（医）师和相关医务人员在正确评估和诊断营养不良方面的重要性。目前文献一致表明，医务人员仍缺乏足够的营养培训，尤其是在营养不良的评估和诊断方面 ［ 244 ］ 。

在医疗实践中，由于营养专科人员和营养培训时间均不足，无法为营养不良患者提供个性化和全面的营养治疗 ［ 245 ］ 。一些医院将营养不良纳入医院质量指标和改进计划。研究表明，通过使用营养不良质量改善倡议（malnutrition quality improvement initiative，MQii）可增进医务人员对营养不良的认知，并提高筛查、诊断、干预的及时性 ［ 246 ］ 。另1项基于2015年ASPEN成人营养不良诊断要点的研究显示，教育视频能够提高医务人员对肿瘤相关营养不良评估和诊断的认知水平 ［ 244 ］ 。

推荐意见36：应通过培训，统一临床营养（医）师和临床医师对营养不良诊断的共识。（证据级别C，弱推荐）

1项研究显示，在诊断为营养不良的1 391例患者中，仅768例（55.6%）同时被临床医师和临床营养（医）师诊断为营养不良，对潜在营养不良患者的诊断一致性较低。两者在营养不良诊断和评估上的分歧，可能影响患者营养干预的实施和效果。这些差异可能来自医嘱和病历书写的不同、疾病严重程度的差异以及医师在营养不良识别方面的培训不足等 ［ 247 ］ 。因此，统一临床医师和临床营养（医）师对诊断标准的共识非常必要。

问题26：实施营养不良诊断的时间与频率是多少？

推荐意见37：建议在筛查出营养风险后48 h内进行营养评估及诊断；住院期间应每周筛查营养风险。（证据级别B，强推荐）

在入院24 h内，应使用经过验证的营养风险筛查工具，以识别营养风险。若患者存在营养风险，临床营养（医）师或临床医师应在48 h内进行营养评估，以确定营养不良诊断，并评估其严重程度，并制定营养诊疗计划，以改善患者的营养状况 ［ 248 , 249 ］ 。住院期间应每周筛查营养风险。

研究表明，大约20%~50%的患者在出院时仍处于营养不良状态 ［ 250 , 251 ］ ，为此出院时仍可进行营养评估，调整出院后的营养干预计划，完善出院后随访服务，以预防和改善临床结局 ［ 252 , 253 ］ 。

问题27：如何改善营养不良诊断的管理与应用？

推荐意见38：营养不良诊断、诊断编码及营养诊疗计划应完整记录在病历中；对于存在复杂营养问题的患者，应建立多学科营养支持团队进行管理。（证据级别D，弱推荐）

营养不良诊断应与营养管理计划一起记录在病历中，且诊断编码也应包含在出院信息和其他临床记录中。1项多中心RCT研究表明，建立多学科营养支持团队可改善老年患者的营养状况并降低不良预后的发生风险 ［ 254 ］ 。因此，对于存在复杂营养问题的患者，应建立多学科营养支持团队进行管理。

第五部分：营养不良诊断相关名词及定义

为与世界卫生组织疾病诊断标准保持一致，编写组参考了国际疾病分类第十一次修订本（ICD 11）及中国国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）。其中，营养失调疾病列于05内分泌、营养或代谢疾病大类。

1. 营养风险（nutritional risk）：与营养因素相关的现存或潜在的风险，可能导致患者出现不良临床结局。通过有循证基础的量表进行筛查，常用工具为NRS-2002，评分≥3分时诊断为营养风险。

2. 夸希奥科病（又称恶性营养不良，Kwashiorkor）：一种因膳食蛋白质严重缺乏的疾病，临床表现包括手脚广泛水肿、极度易怒、厌食、脱皮型皮疹、头发色素沉着异常和脂肪肝。诊断标准为水肿指数［即细胞外水（extracellular water，ECW）与全身水（total body water，TBW）的比率（ECW/TBW）］≥0.4，并伴有上述临床表现中的1项或多项。

3. 营养性消瘦（nutritional marasmus）：因能量摄入不足导致体重明显低于正常，伴随严重的脂肪和肌肉消耗。符合以下任1标准即可诊断：（1）非自主体重下降（6个月内下降>5%或6个月以上下降>10%）；（2）BMI<18.5 kg/m 2，且一般情况差。

4. 重度营养不良伴消瘦（severe malnutrition and marasmus）：能量、蛋白质及其他营养素重度缺乏，导致显著的脂肪和肌肉消耗，并对机体功能和临床结局产生不良影响。诊断标准为体重下降（6个月内下降>10%，或6个月以上下降>20%）或低BMI（<70岁，BMI<18.5 kg/m 2；≥70岁，BMI<20 kg/m 2）。

5. 消瘦性恶性营养不良（marasmic kwashiorkor）：重度蛋白质-能量型营养不良，兼具夸希奥科病和消瘦的特征。诊断应基于自主体重下降（6个月内下降>5%或6个月以上下降>10%）或BMI<18.5 kg/m 2，伴一般情况差，并结合夸希奥科病的临床表现。

6. PEM：因蛋白质或能量摄入不足所致的营养缺乏病。临床上分为干瘦型、浮肿型和混合型。干瘦型主要由于能量摄入不足，表现为严重的脂肪和肌肉消耗，婴幼儿生长发育迟缓。浮肿型常见于长期蛋白质摄入不足，表现为内脏蛋白质下降、毛发易拔脱、水肿及伤口愈合延迟、血浆白蛋白水平和淋巴计数下降。混合型为最严重类型，由蛋白质和能量双重不足引起。

7. 重度蛋白质-能量营养不良（severe protein-energy malnutrition）：因严重缺乏能量、蛋白质及其他营养素，导致体重显著下降或体重增加不足。体重值低于参考人群平均数至少3个标准差时，发生本病的可能性更高。

8. 严重营养不良（severe malnutrition）：能量、蛋白质及其他营养素严重缺乏，对机体功能和临床结局产生的不良影响。GLIM可用于诊断严重营养不良，包括以下2项：（1）体重下降：过去6个月内下降>10%，或6个月以上下降>20%；（2）低BMI：<70岁，BMI<18.5 kg/m 2；≥70岁，BMI<20 kg/m 2。

9. 营养性水肿（nutritional edema）：1种营养不良的严重并发症或合并症，常因蛋白质摄入不足导致血浆渗透压降低。诊断方法为评估水肿指数，水肿指数≥0.4可诊断为营养性水肿。

10. 中度蛋白质-能量营养不良（moderate protein-energy malnutrition）：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏，导致成人或儿童体重下降或体重增加不足。体重值低于参考人群平均数2~3倍标准差时，发生本病的可能性更高。

11. 中度营养不良（moderate malnutrition）：中度营养不良是指能量、蛋白质及其他营养素的中度缺乏，对机体功能乃至临床结局产生的不良影响。建议采用GLIM诊断标准，包括：（1）体重下降：过去6个月内下降5%~10%，或6个月以上>10%~20%；（2）低BMI：<70岁，BMI<20 kg/m 2；>70岁，BMI<22 kg/m 2。

12. 轻度蛋白质-能量营养不良（mild protein-energy malnutrition）：能量、蛋白质及其他营养素的轻度缺乏，导致体重轻度下降或儿童体重增加不足。体重值低于参考人群平均数1~2倍标准差时，发生的可能性更高。

13. 轻度营养不良（mild malnutrition）：能量、蛋白质及其他营养素的轻度缺乏，对机体功能和临床结局产生的不良影响。

14. 营养不良（malnutrition）：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏，对机体功能和临床结局发生不良影响。根据DRG模式，营养不良诊断建议参照GLIM标准。首先进行营养风险筛查，对于筛查阳性的患者，按照GLIM的第二步标准诊断，即需同时符合至少1个表型指标和1个病因型指标，并根据表现型指标分级为轻中度和严重营养不良。

15. 维生素A缺乏（vitamin A deficiency）：因维生素A与类胡萝卜素摄入不足或吸收不良引起的疾病，主要表现为眼部（如夜盲症、干眼症）与皮肤黏膜（如皮肤干燥、毛囊角化过度）的症状。诊断应基于饮食情况、临床表现和实验室检查，推荐血清视黄醇水平作为诊断指标。根据WHO建议标准，血清视黄醇水平<0.35 μmol/L（100 μg/L）为维生素A缺乏；0.35 μmol/L≤血清视黄醇水平<0.70 μmol/L（200 μg/L）为维生素A边缘性缺乏。我国专家建议成人血清视黄醇水平<0.7 μmol/L（200 μg/L）判断为缺乏。

16. 韦尼克脑病（Wernicke encephalopathy）：韦尼克脑病是典型的维生素B 1缺乏综合征，表现为精神错乱、定向障碍、眼肌麻痹、眼球震颤、复视和共济失调，并伴有记忆丧失和虚构。诊断依据为符合以下4项中的至少2项：（1）营养不足；（2）眼球运动障碍；（3）小脑功能障碍；（4）精神状态异常或记忆损害。

17. 维生素B 1缺乏（硫胺素缺乏）（thiamin deficiency）：又称为脚气病，由于食物中维生素B 1即硫胺素摄入不足引起，主要累及消化系统、神经系统和循环系统。诊断常通过生化检查，尿负荷试验中维生素B 1<100 μg或24 h尿液中维生素B 1<40 μg为缺乏。中国居民膳食营养素摄入量（dietary reference intakes，DRIs）2023版建议将成年男性尿液中维生素B 1水平为1.4 mg/d、成年女性尿液中维生素B 1水平为1.2 mg/d作为参考标准。

18. 维生素B 2缺乏（核黄素缺乏，riboflavin deficiency）：由于核黄素（又名维生素B 2）摄入不足或消耗过多，导致机体物质和能量代谢紊乱的营养缺乏性疾病，可出现眼、口腔、皮肤的炎症。诊断依据包括饮食史、临床表现和实验室检查，全血谷胱甘肽还原酶活性系数>1.4可诊断为核黄素缺乏。尿负荷试验显示尿中核黄素排出量<400 μg、尿中维生素B 2/肌酐比值<27也提示核黄素缺乏。我国DRIs（2023版）建议成年男性1.4 mg/d，女性1.2 mg/d，可作为摄入量参考。

19. 维生素B 6缺乏（vitamin B 6 deficiency）：由于维生素B 6摄入不足或因疾病、药物引起的代谢异常导致，主要表现为皮肤损害、口炎、舌炎和神经精神症状。诊断依据为饮食史、用药史、临床表现和实验室检查。血浆磷酸吡哆醛含量<14.6 nmol/L（3.6 μg/L）可诊断为缺乏，色氨酸负荷试验中24 h尿液中黄尿酸排出量与色氨酸给予量的比值>12也提示缺乏。我国DRIs（2023版）推荐成年人维生素B 6的推荐摄入量（recommended nutrient intake，RNI）为1.4 mg/d。

20. 维生素B 12缺乏（vitamin B 12 deficiency）：主要表现为巨幼红细胞贫血和神经脱髓鞘改变。诊断依据为血清维生素B 12<148 pmol/L为明显缺乏。血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸升高也可辅助诊断。我国DRIs（2023版）推荐成年人维生素B 12的RNI为2.4 μg/d。

21. 叶酸缺乏（folic acid deficiency）：由于叶酸摄入不足或吸收不良导致血液、神经、精神、消化系统的症状，主要表现为巨幼红细胞贫血和胎儿神经管畸形。诊断依据：血清叶酸<3 μg/L为缺乏，红细胞叶酸<140 μg/L提示长期叶酸缺乏。我国DRIs（2023版）推荐成年人叶酸的RNI为400 μg/d。

22. 生物素缺乏（biotin deficiency）：由于生物素摄入不足或特定饮食习惯、药物导致，表现为皮肤、黏膜和神经系统损害，如口腔周围皮炎、头发稀少、舌乳头萎缩等。诊断应结合病史、临床表现和实验室检查，尿生物素排出量<1 μg/24 h或全血生物素含量<100 ng/L可作为诊断依据。我国DRIs（2023版）成年人生物素适宜摄入量为40 μg/d。

23. 泛酸缺乏（pantothenic acid deficiency）：由于泛酸水平降低引起的营养不良状态，表现为恶心、呕吐、腹部痉挛、易怒、头痛、抑郁、麻痹、肌肉痉挛、四肢感觉异常等症状。泛酸缺乏症比较罕见，通常与其他宏量营养素和维生素缺乏共同发生。诊断可依据病史、临床表现以及实验室检查，尿中泛酸排出量<1 mg/d或血泛酸浓度<1 mg/L提示泛酸缺乏。我国DRIs（2023版）推荐成人泛酸适宜摄入量为5.0 mg/d，孕妇6.0 mg/d，哺乳期7.0 mg/d。

24. 复合维生素B缺乏症（vitamin B-complex deficiency）：1种或多种B族维生素水平降低引起的营养不良状态，常见于摄入不足，表现为口腔、皮肤病变及神经精神症状。诊断结合病史、临床表现以及实验室检查，建议测定相应B族维生素的血液或尿液含量。

25. 坏血病（scurvy）：由维生素C缺乏引起，临床表现为瘀点出血、牙龈肿胀、口腔炎和骨质疏松等。诊断依据病史、临床表现及实验室检查，并需与关节炎、出血性疾病等鉴别。

26. 维生素C缺乏（抗坏血酸缺乏，deficiency of vitamin C）：因维生素C摄入不足，或机体需要量增加导致的营养不良状态，表现为坏血病症状。诊断应结合病史、临床表现以及实验室检查，如尿负荷试验和血浆维生素C含量测定。尿中维生素C<5 mg或血浆维生素C<2 mg/L提示缺乏。我国DRIs（2023版）推荐成人维生素C的RNI为100 mg/d，孕期100 mg/d，哺乳期150 mg/d。

27. 维生素D缺乏病（vitamin D deficiency）：由于维生素D摄入不足、合成不足或代谢障碍引起的疾病，表现为儿童佝偻病或成人骨软化症。诊断依据临床症状和实验室检查推荐测定血清25羟维生素D。根据国际分类，25羟维生素D介于50.0~75.0 nmol/L为不足，25.0~50.0 nmol/L为轻度缺乏，12.5~25.0 nmol/L为中度缺乏，<12.5 nmol/L为严重缺乏。我国专家建议≥50.0 nmol/L为正常，30.0~50.0 nmol/L为不足，<30.0 nmo/L为缺乏。我国DRIs（2023版）建议18~64岁的成年人及孕妇、哺乳期妇女的维生素D的RNI为10 μg/d，65岁以上为15 μg/d。

28. 饮食性钙缺乏（dietary calcium deficiency）：饮食性钙缺乏是由于摄入钙不足导致的状态。婴幼儿和儿童可表现为生长发育迟缓，骨软化和骨骼变形，严重者可导致佝偻病。中老年人则易发生骨软化病和骨质疏松症。我国DRIs（2023版）建议0~6月龄婴儿钙的适宜摄入量（AI）为200 mg，7~12月龄为350 mg，1~3岁幼儿钙的RNI为500 mg，4~6岁学龄前儿童钙的RNI为600 mg，7~8岁学龄期儿童钙的RNI为800 mg，9~17岁青少年儿童钙的RNI为1 000 mg，普通成年人及孕妇和哺乳期妇女800 mg。

29. 克山病（Keshan disease）：克山病最早发生于黑龙江省克山地区，是一种以多发性灶状心肌坏死为主要病变的地方性心肌病，常见于2~6岁儿童和育龄妇女，表现为心肌坏死、心脏扩大、心功能不全和心律失常，严重者可发生心源性休克或心力衰竭。硒缺乏已被证实为其主要原因。X线检查可见心脏扩大呈球形，生化检查显示血浆硒浓度下降（<0.4 μmol/L或<32 μg/L）及红细胞谷胱甘肽过氧化物酶活性降低。由于含硒食盐的推广，克山病在中国已极为罕见。

30. 饮食性硒缺乏（dietary selenium deficiency）：因饮食中硒摄入量不足引起，可导致克山病、大骨节病、免疫力下降、抗氧化能力减弱及甲状腺功能异常等。我国DRIs（2023版）建议青少年及成年人、孕妇、哺乳期妇女的硒摄入量分别为60 μg/d、65 μg/d 和78 μg/d。

31. 锌缺乏（zinc deficiency）：指体内锌元素不足。轻度锌缺乏因无明显临床症状常常被忽视；而严重缺乏可导致生长缓慢、皮肤伤口愈合不良、味觉障碍、胃肠道疾患发病率增加、免疫功能减退等。锌营养的评价主要依赖生化指标和功能指标，结合膳食状况评估。血浆锌仅在严重缺乏时具有诊断价值。轻中度锌缺乏不建议使用血浆锌作为个体诊断指标。味觉敏感度降低是锌缺乏早期症状。唾液锌和味觉敏感度的相关性很好，可作为判断个体锌营养状况的参考指标。还可通过含锌酶活性、味觉、暗适应能力等变化评价锌功能。目前越来越多的研究表明，单核细胞金属硫蛋白mRNA是反映轻度锌缺乏的可靠指标，是评价锌营养状况的相对金标准。

32. 饮食性锌缺乏（dietary zinc deficiency）：因饮食中锌摄入量不足导致的机体锌含量不足。此状态可引起免疫力下降或儿童生长发育迟缓等问题。根据我国DRIs（2023版），0~6月婴儿锌适宜摄入量为1.5 mg，7~12月龄为3.2 mg；1~3岁幼儿锌RNI为4.0 mg，4~6岁学龄前儿童为5.5 mg，7~11岁学龄期儿童为7.0 mg，12~14岁青少年男为8.5 mg、女为7.5 mg，15~17岁青少年男为11.5 mg、女为8.0 mg，18~29岁成年人男为12.5 mg、女为8.5 mg，30岁以上成年人男为12.0 mg、女为8.5 mg，孕妇为10.5 mg，哺乳期妇女为13.0 mg。以上可作为饮食性锌缺乏的参考。

33. 铜缺乏（copper deficiency）：指体内铜元素不足，可能引发贫血、白细胞减少、高胆固醇血症、心律不齐、骨质疏松症、厌食、肝脾肿大等症状。铜缺乏多见于减肥手术后、其他非十二指肠腹部手术后、病因不明的神经病变者、严重烧伤的患者、长期肾脏替代治疗者、通过空肠造口管进行家庭肠内营养的患者、长期接受肠外营养者。此类患者应每6~12个月测定1次铜含量。我国DRIs（2023版）推荐成人铜的RNI为0.80 mg/d，女性孕早期为0.91 mg/d，孕中期和孕晚期为0.90 mg/d，哺乳期为1.50 mg/d。血清铜和铜蓝蛋白浓度可用于评价铜缺乏。正常人血清铜约为10.0~24.6 μmol/L（640~1 560 μg/L），妊娠期女性的血清铜比正常值高约1倍。当血清铜蓝蛋白浓度<150 mg/L时可能缺铜，但肝病、恶性肿瘤、炎症及传染病等情况下，铜蓝蛋白浓度可增高，此时不能作为评价铜营养状况的指标。

34. 铁缺乏（iron deficiency）：指体内铁元素不足，可引发缺铁性贫血，表现为皮肤黏膜苍白，以唇、口腔黏膜、甲床最明显，常有食欲缺乏，少数有异食癖。我国DRIs（2023版）推荐成年男性铁RNI为12 mg/d，女性为18 mg/d，孕早期为18 mg/d，孕中期为25 mg/d，孕晚期为29 mg/d，哺乳期为24 mg/d。血清铁蛋白反映人体内铁储存，是诊断缺铁性贫血最可靠的方法，成人<15 μg/L可诊断为铁储备耗竭；缺铁性贫血时，血清运铁蛋白受体高出3~4倍；红细胞游离原卟啉（free erythrocyte protoporphyrin，FEP）>0.9 μmol/L（全血）或FEP/血红蛋白>4.5 μg/g可诊断为贫血。WHO推荐其浓度用于评估人群铁缺乏的患病率；血红蛋白正常值男性为120~160 g/L，女性为110~150 g/L；平均红细胞容量（mean corpuscular volume，MCV）<80 fl，红细胞分布宽度（red cell volume distribution width，RDW）>15%时提示铁缺乏。

35. 镁缺乏（magnesium deficiency）：指体内镁元素不足，可导致神经肌肉兴奋性增加，表现为肌肉震颤、手足搐搦、反射亢进、共济失调等，严重时出现谵妄、精神错乱甚至惊厥、昏迷。当血清镁低于0.7 mmol/L时，即为低镁血症，诊断为镁缺乏。根据我国DRIs（2023版），成年人镁的RNI为：18~29岁330 mg/d，30~64岁320 mg/d，65~74岁310 mg/d，75岁以上300 mg/d，孕期女性370 mg/d，哺乳期女性330 mg/d。

36. 锰缺乏（manganese deficiency）：指体内锰元素不足，可能引发生长停滞、骨骼畸形、生殖功能障碍、抽搐、运动失调、皮肤问题、严重的低胆固醇血症、体重减轻，以及头发和指甲生长缓慢。目前尚无可靠的生物学指标来诊断锰缺乏，诊断主要参考锰的摄入量评估、病史及临床表现。我国DRIs（2023版）对成年男性锰的AI为4.5 mg/d，女性为4.0 mg/d（包括孕期），哺乳期为4.2 mg/d。

37. 铬缺乏（chromium deficiency）：指体内铬元素不足，长期铬缺乏可导致生长停滞、血脂增高、葡萄糖耐量异常，并伴有高血糖及尿糖。铬缺乏的诊断较为困难，由于血铬浓度太低，难以检测。尿铬检测仅适用于补铬者的营养评价。我国DRIs（2023版）对成年男性铬的AI为35 μg/d，女性为30 μg/d，孕早期为30 μg/d，孕中期为33 μg/d，孕晚期和哺乳期为35 μg/d。

38. 多种营养元素缺乏（multiple nutrient deficiencies）：指1种或多种营养素水平严重不足，影响身体功能，增加多种疾病风险，涵盖宏量和微量营养素缺乏。诊断需综合考虑临床表现、生化指标和饮食摄入量等因素。当显示2种或2种以上营养素缺乏时，可诊断。

39. 营养过度（overnutrition）：指摄入的营养超过了身体需求，导致营养过剩，通常与过量摄入能量或特定营养素（如脂肪、糖、精制碳水化合物）有关。临床上，营养过度可引发肥胖症、脂肪肝、血脂异常、高尿酸血症等疾病。诊断可根据患者膳食史、临床表现、人体测量指标（体重、BMI、腰围等）及实验室检查（血生化指标）综合判断。

40. 蛋白质-能量营养不良后遗症（protein-energy malnutrition sequelae）：指因长期或严重缺乏蛋白质和能量摄入，导致生长发育迟缓、器官功能受损以及一系列长期健康问题。这种情况多见于儿童，也可能影响成人，尤其是在某些疾病或极端贫困的情况下。表现包括生长发育迟缓、体重下降、脱水、贫血、肌肉量减少、骨质疏松等。ICD-10将疾病后遗症定义为“疾病本身已消退，但残留症状和体征仍然存在”。该后遗症的诊断应结合膳食史、临床表现、实验室检查及影像学检查综合判断。

41. 营养过度后遗症（overnutrition sequelae）：长期摄入过量能量和特定营养素超过身体需求，导致的健康问题和并发症。通常与肥胖、代谢异常及心血管风险增加有关，表现为肥胖症、高尿酸血症、脂肪肝、血脂异常等，并可增加心血管疾病的发生风险。诊断建议结合患者膳食史、临床表现及人体测量，明确营养过度的情况下，再结合实验室检查和影像学检查综合判断。

42. 肌肉衰减症（sarcopenia）：肌肉衰减症指肌肉质量、力量和功能下降。对于长期卧床、久坐、饮食不足、酗酒、吸烟、肿瘤患者及多病或体弱的老年人。诊断依据包括四肢骨骼肌量和肌肉力量，根据AWGS指南，具体诊断标准如下：（1）四肢骨骼肌量：经DXA测量，男性<7.0 kg/m 2，女性<5.4 kg/m 2；或通过BIA测量，男性<7.0 kg/m 2，女性<5.7 kg/m 2。（2）肌肉力量：握力测试男性<28.0 kg，女性<18.0 kg。（3）身体功能：步行速度<1.0 m/s（通常使用4 m步行测试）；计时起立-行走测试≥12 s；SPPB≤9分。满足上述四肢骨骼肌量减少+肌肉力量和（或）身体功能下降，即可诊断为肌肉衰减症。

本指南制订专家委员会名单

执笔者（按姓氏汉语拼音排序）：陈伟（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院临床营养科）；韩婷（同济大学附属第十人民医院临床营养科）；江华（四川省医学科学院 四川省人民医院 电子科技大学附属医院急诊医学与灾难医学研究所）；贾震易（上海市第六人民医院普外科）；李海龙（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院临床营养科）；李融融（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院临床营养科）；李增宁（河北医科大学第一医院 河北省营养与健康重点实验室）；齐玉梅（天津市第三中心医院营养科）；秦环龙（苏州市立医院普外科）；邵春海（复旦大学附属华山医院临床营养科）；王新颖（东部战区总医院普通外科）；王怡（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院病案科）；许红霞（陆军军医大学大坪医院临床营养科）；杨桦（重庆市人民医院普外科）；尤丕聪（天津医院内科重症医学科）；章黎（东部战区总医院普通外科）；朱明炜（北普外科）

方法学专家：江华（四川省医学科学院 四川省人民医院 电子科技大学附属医院急诊医学与灾难医学研究所）；陈伟（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院临床营养科）

编写组秘书（按姓氏汉语拼音排序）：陈丽如（北临床营养科）；杜红珍（河北医科大学第一医院 河北省营养与健康重点实验室）；刘琰（首都医科大学附属北京安贞医院临床与流行病研究中心）；时小东（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院临床营养科）；孙铭遥（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院临床营养科）；王宇（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院临床营养科）；肖慧娟（天津市第三中心医院营养科）；杨晶（苏州大学附属第一医院临床营养科）；尹梁宇（陆军军医大学新桥医院肾内科）

利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突

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